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Beitrittserklärung

Beschäftigungsverhältnis

Im nächsten Schritt benötigen wir einige Angaben zu Ihrem derzeitigen Beschäftigungsverhältnis.

Beschäftigt seit/ab:

Name des Arbeitgebers

Anschrift des Arbeitgebers

Datenübermittlung an die meldepflichtige Stelle*

Ich bin einverstanden, dass Sie meine zur Meldung verpflichteten Stelle (z. B. Arbeitgeber oder Jobcenter) über meinen Krankenkassenwechsel informieren.

Üben Sie zusätzlich eine selbstständige Tätigkeit aus?

Nein

Persönliche Angaben

Nun benötigen wir noch einige Angaben zu Ihrer Person. Am Ende dieses Schrittes können Sie dann bequem im dafür vorgesehehen Feld unterschreiben und das Formular absenden.

Name*

Vorname*

Straße*

Postleitzahl

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Familienstand

Geburtsdatum*

Liegt Ihnen Ihre Rentenversicherungsnummer vor?

Nein

Geburtsname

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Rentenversicherungsnummer

Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie Rente beantragt?

Nein

Erhalten Sie Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Direktversicherung)

Nein

Sind Familienangehörige vorhanden und sollen diese beitragsfrei mitversichert werden?

Nein

Upload Lichtbild (wenn vorhanden)

Datenschutz

Die Information zur Datenverarbeitung nach Art. 13 DSGVO durch die BKK Werra-Meissner finden Sie auf https://www.bkk-werra-meissner.de/ueber-uns/datenschutz/

Einverständniserklärung*

Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen der BKK Werra-Meissner und bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck einer Vertragsanbahnung verwendet werden.

Ihre Unterschrift

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