Bonus Plus online beantragen

Beantragen Sie Ihre 50-Euro-Bonusprämie

Bitte beachten Sie vor dem Ausfüllen noch folgende Hinweise:

Alle Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen? Bitte stellen Sie sicher, dass Sie alle für Ihr Alter relevanten Untersuchungen abgeschlossen haben. Falls noch Termine ausstehen, reichen Sie den Antrag erst nach dem letzten Vorsorgetermin ein, da er sonst unvollständig ist und die Prämie nicht ausgezahlt werden kann.
- Tipp: Notieren Sie sich Ihre wahrgenommenen Vorsorgetermine, damit Sie den Antrag später problemlos vollständig ausfüllen können.
Wir behalten uns vor, Ihre Angaben anhand unserer Abrechnungen zu überprüfen.

Nutzen Sie das folgende Formular, um Ihren Bonus zu beantragen.

Bonus Plus Online-Antrag

Formular Bonus Plus

Vorname

Nachname

Versichertennummer

Geburtsdatum

Geschlecht

Antrag für Bonus Plus für das Jahr:

IBAN für die Erstattung:

Kontoinhaber

Zahnvorsorge (ab 16 Jahren)

Erfüllt

Datum des Vorsorgetermins

Arzt

Ort

Gesundheits-Check-up 35 (ab 35 Jahren)

Erfüllt

Datum

Arzt

Ort

Krebsvorsorge (ab 45 Jahren für Männer und ab 20 Jahren für Frauen)

Erfüllt

Datum

Arzt

Ort

Wir bitten Sie, die Angaben gewissenhaft und wahrheitsgemäß zu machen. Falsche Angaben können zum Ausschluss aus dem Bonusprogramm führen. Wir behalten uns vor, Ihre Angaben mithilfe unserer Abrechnungen zu prüfen. Ihre Angaben sind freiwillig. Die Angaben in den mit * gekennzeichneten Feldern benötigen wir mindestens, damit das Angebot genutzt und eine Personenverwechslung ausgeschlossen werden kann. Wir verarbeiten und speichern Ihre Daten ausschließlich zu dem von Ihnen gewünschten Zweck bzw. für die Bearbeitung Ihrer Anfrage. Selbstverständlich behandeln wir alle von Ihnen eingetragenen Informationen vertraulich. Eine Weitergabe Ihrer Daten und Informationen an Dritte ist ausgeschlossen. Bitte nehmen Sie auch Kenntnis von unserer Datenschutzerklärung.

Bestätigung der Teilnahme an den notwendigen Gesundheitsuntersuchungen:

Im Rahmen unseres neuen Bonusprogramms möchten wir sicherstellen, dass alle erforderlichen Untersuchungen wahrheitsgemäß bestätigt werden. Bitte bestätigen Sie hiermit, dass Sie an den notwendigen Gesundheitsuntersuchungen teilgenommen haben, die Voraussetzung für den Erhalt des Bonus sind.

Sind Sie sicher, dass Sie Bonus Plus wählen möchten? Ihr Anspruch auf Leistungen aus den Programmen Fit Plus und Gesund Plus entfällt hiermit.

Sicherheitsfrage